Использование биомиметических принципов при лечении зубов с трещинами коронковой части для лучших клинических результатов

При лечении зубов с подозрением на наличие трещин для предотвращения их дальнейшего разрушения часто рекомендуют изготавливать полные цельнокерамические или металлокерамические коронки. Однако такие коронки не всегда сохраняют зуб от дальнейшего разрушения, напротив, они могут ослабить структуру зуба за счет ослабления механических свойств твердых тканей и повреждения пульпы зуба. Полные металлокерамические коронки могут вызвать эффект «сдавливания», поскольку материалы с более высоким модулем эластичности не соответствуют по своим свойствам подлежащему дентину, что приводит к гипофункции.

Более предпочтительным будет лечение, при котором пытаются восстановить естественное распределение нагрузки, абсорбцию энергии и другие свойства, которыми обладает интактный зуб. Соответственно, следует уделять предпочтение именно такому типу лечения, а не ослаблять оставшуюся часть зуба полной коронкой. В отличие от полной коронки биомиметическое препарирование предполагает сохранение при обточке зуба дентино-эмалевого соединения (ДЭС) в десневой зоне, что обеспечивает способность естественного зуба к перераспределению напряжений. Эти принципы биомиметического препарирования позволяют предотвратить распространение трещин, что приводит к потере пульпы и полному разрушению восстановленного зуба.

В отличие от полных коронок, при биомиметическом восстановлении зубов используют адгезивные материалы и волоконные композиты, обладающие свойствами, схожими с твердыми тканями зуба. Укрепление тканей с использованием волокна и полимера является основой концепции волоконного материала Ribbond (www.ribbond.com), состоящего из полиэтилена высокой молекулярной массы, в форме ленты трехмерного плетения. Ключевым компонентом данной концепции реставрации является создание на границе дентин-композит трехмерного «биослоя», который выступает как связующий компонент. Между стенками дентина и композитным реставрационным материалом образуется прочное сцепление без зазоров. Преимущества такого «биослоя»: увеличение прочности сцепления на микроуровне, снижение полимеризационной усадки и уменьшение микроподтеканий, способность сдерживать развитие трещин на уровне дна пульпарной камеры.

При размещении композитной реставрации на уровне окклюзионной поверхности и ниже эта укрепляющая в трех измерениях лента перераспределяет нагрузки и играет роль механизма, абсорбирующего энергию. Данная функция, как система защиты от стресса, препятствует нарастанию энергии напряжений и перераспределяет нагрузки, которые могли бы вызвать развитие трещин с последующим разрушением реставрации.

Первый клинический случай

Пациент 62 лет обратился в клинику с целью обследования. При обследовании было обнаружено, что зуб 3.5 смещен дистально с обнажением контактного пункта. Кроме того, на зубе 3.5 имелись множественные трещины в области дентина (рис. 1), которые возникли в результате нагрузки при функционировании зуба, ослабленного большой амальгамовой пломбой на окклюзионной поверхности. Существуют показания для лечения трещин в дентине даже при отсутствии у пациента симптомов, поскольку зазоры 50-100 мкм предполагают колонизацию и рост бактерий в этих трещинах. Непринятие лечебных мер в данном случае вызвало бы раскол зуба. Похожая ситуация наблюдалась с зубом 3.7. По словам пациента, зуб 3.6 отсутствовал в течение более 40 лет. Было запланировано восстановление зубов 3.7 и 3.5, однако восстановление зуба 3.6 обычным мостовидным протезом было исключено из-за тонкого корня зуба 3.5, чрезвычайно ослабленной структуры зуба и суженного межзубного пространства.

Амальгамовую пломбу удалили с помощью твердосплавного бора 330. На дне полости оставались трещины. Было очевидно, что дальнейшее препарирование дна полости приведет к обнажению пульпы, поэтому было принято решение эти трещины оставить (рис. 2). Был использован самопротравливающийся адгезив.

Связывание трещины с помощью укрепленной волокном прокладки

Дальнейшее снижение полимеризационного стресса было обеспечено прокладыванием поверх дентина материала Ribbond. Прокладка Magesty flow/Ribbond также способствует воссозданию стресс-абсорбирующих свойств естественного дентина за счет латерального перенаправления сил. Наложение разнонаправленных волокон Ribbond поверх трещины приводит к связыванию и перераспределению нагрузок в сторону областей с более прочной структурой.

На дно области препарирования нанесли небольшое количество композита Ribbond Securing Composite. С помощью плаггера переносили отрезок ленты Ribbond (рис. 3) на область препарирования и затем прижимали им волокно. Затем засвечивали 20 с. для сцепки Ribbond с дентином (рис. 4).

Создание «биоосновы»

После этого наносили тонкий слой текучего композита, чтобы полностью перекрыть поверхность дентина. Далее «биооснову» надстраивали путем добавления 2 мм. слоя композита. Следует избегать идеально плоской формы препарирования, поскольку это создает трудности при окончательной обработке модели для легкой посадки. Препарирование проводили без использования ретракционной нити, после чего изготовили точный оттиск. Пациент был отпущен домой, изготовления временной конструкции не требовалось.

Фиксация ортопедической конструкции (непрямая реставрация)

В зуботехнической лаборатории изготовили индивидуальную накладку. Использовали наполненный керамикой композит. Внутреннюю поверхность реставрации протравили и промыли. Затем внутреннюю поверхность отлитой конструкции обработали керамическим праймером. Конструкцию поместили на гипсовую модель, сделали аппликатор, расплавив воск Delar blue на палочке с ватным кончиком. Использовали адгезив двойного отверждения. Реставрацию заполнили адгезивным цементом из шприца Automix, затем с помощью палочки-аппликатора перенесли ее на зубы (рис. 5).

Основные излишки цемента удалили краем ватного валика. Затем с небольшим постоянным апикальным давлением на реставрацию провели 5 с. полимеризацию, чтобы привести незастывший цемент в состояние геля. После использования скейлера в зонах доступа проводили окончатель ное отверждение цемента двумя циклами по 10 с. светополимеризатором с каждой стороны реставрации. Завершили процесс полировкой зуба и реставрации резиновой чашечкой с абразивной пастой (рис. 6).

Второй клинический случай

Пациент в возрасте 91 года обратился в клинику с целью восстановления зуба 4.7 (рис. 7). Трещины в зубе стали причиной его проблем. Предварительный осмотр выявил наличие окклюзионного кариеса и трещин на зубе 4.7, распространенных по всей его коронковой части. После удаления кариозного дентина для выравнивания оставшейся части зуба использовали алмазный бор с плоской рабочей частью. В области ДЭС была создана «смягчающая зона» путем нанесения текучего композита (Ribbond Securing Composite) на стенки дентина и дно полости, куда были также уложены несколько квадратных кусочков Ribbond (рис. 8). Прокладочный биослой заполнили текучим композитом. Затем поверх этой биоосновы послойно нанесли светоотверждаемый композит (рис. 9). После биомиметического препарирования под накладку сделали оттиск и отпустили пациента домой.

После изготовления конструкции в лаборатории пригласили пациента повторно. Нанесли адгезив на область препарирования. Протравили внутреннюю часть реставрации. На внутреннюю часть накладки также нанесли силан. Захватили конструкцию с помощью воскового аппликатора, нанесли внутрь композитный цемент и установили на препарированную область (рис. 10). Удалили излишки цемента с помощью ватного валика. Цемент ввели в фазу геля путем засвечивания (5 с.), затем удалили остаточные излишки цемента с помощью скейлеров и кюрет. После проверки окклюзии использовали белые игольчатые резинки и абразивную полировочную пасту для окончательной полировки реставрации (рис. 11, 12).

Выводы

В обоих клинических случаях зубы с нарушениями структуры были восстановлены биомиметически вместо агрессивного препарирования под коронку. Сегодня это становится рутинной процедурой в реставрационной стоматологии. Более того, долговременный успех будет выше за счет отсутствия необходимости обтачивать два соседних зуба под опоры мостовидного протеза.