Шины Ribbond на нижней челюсти – без препарирования зубов
Существуют три программы о шинах Ribbond
Для образовательных целей, чтобы каждую программу можно было просматривать независимо, первые пять страниц повторяются.
Заболевания пародонта могут ассоциироваться с потерей костной ткани и развитием подвижности зубов. В связи с дискомфортом пациента, ослаблением жевательной функции подвижные зубы шинируют с целью иммобилизации.
На протяжении многих лет стоматологи шинировали зубы различными способами. Один из старых методов предполагал использование отливки с частичным покрытием золотом, которую цементировали и прикрепляли к зубам не параллельными пинами, которые прикручивали к подвижным зубам.
Дальнейшим развитием этой техники была фиксация на композит металлического ретейнера (Мэрилендский мост).
Среди других методик были фиксация к зубам покрытой композитом проволочной сетки, обвязывание зубов ортодонтической проволокой, которую также покрывали композитом.
По мере развития технологий и клинического применения адгезивных методик, появились более щадящие методы шинирования зубов, которые пришли на смену более инвазивным архаичным методикам. На ранних этапах для шинирования зубов использовали проволоку, пины, нейлон и сетку из нержавеющей стали, которые заливали композитом.
Прочность и срок службы таких шин были ограничены из-за отсутствия химической связи и невозможности интеграции композитов с этими материалами. В клинической практике возникали поломки, так как эти материалы были не устойчивы к длительным функциональным нагрузкам, как в условиях нормы, так и при парафункциях.
В начале 1990-х годов появилась совместимая с композитами и бондингами, биосовместимая, эстетичная, простая в использовании, бесцветная армирующая лента Ribbond (Ribbond, Сиэтл, Вашингтон), изготовленная по технологии челночного стежка из полиэтиленового волокна, которое способна интегрироваться с полимерными композитами. Этот армирующий материал был впоследствии хорошо изучен.
Данный пациент в качестве основной жалобы описывал дискомфорт нижних передних зубов при жевании.
Обратите внимание на потерю прикрепленной десны и рецессии. Все резцы имели мобильность 2 степени.
Другим осложняющим фактором было то, что пациент только что прошел 2-годичный курс ортодонтического лечения по закрытию промежутка в переднем отделе, который образовался из-за потери центрального резца в результате пародонтита. Рентгенографически – потеря более 70% костной ткани в области оставшегося центрального резца.
Провели профессиональную гигиену и сглаживание поверхности корней зубов. После начальной терапии было принято решение о шинировании нижних резцов для исключения вторичной окклюзионной травмы.
Выбрана методика непосредственного наложения армирующей ленты с композитом в качестве шины от клыка до клыка без препарирования зубов.
Зубы изолировали с помощью коффердама, который закрепили на премолярах с двух сторон. Его было легко наложить, поскольку зубы были мобильны.
Зубы были очищены с вестибулярной и язычной сторон с помощью резиновой чашки с профилактической пасты на водной основе. Затем зубы тщательно промыли и высушили. Очистили аппроксимальные поверхности зубов с помощью CeriSander (Den-Mat, США) – укрепленных на ручке алмазных полировочных штрипсов средней зернистости.
В данном случае шину размещали на лингвальные поверхности зубов без их препарирования. В зависимости от положения зубов и опыта врача армирующую ленту можно накладывать либо непосредственно на язычные поверхности, либо в отпрепарированные на ней канавки.
При ротированном положении зубов шина будет занимать меньший объем, если подготовить для нее канавки. Если зубы достаточно хорошо выровнены, их можно шинировать как с препарированием канавок, так и без препарирования.
Необходимую длину ленты Ribbond определили путем наложения отрезка зубной нити от дистального края зуба с одной стороны до дистального края зуба с другой, это можно сделать либо непосредственно во рту, либо на модели.
Нить прижимают к поверхностям зубов. Затем ее обрезают и используют как шаблон для определения длины волокна Ribbond. Важно использовать специальные ножницы из набора Ribbond Kit, поскольку полиэтиленовые волокна очень жесткие и не режутся даже самыми острыми хирургическими ножницами.
Ленту Ribbond пропитали адгезивом (полимерный бондинг), затем промакнули салфеткой для пациента, чтобы удалить излишки полимера. Ribbond нужно лишь слегка смочить бондингом. Ленту откладывают в сторону и накрывают, чтобы она не полимеризовалась от обычного света, пока ее не наложили на зубы.
Зубы протравили в течение 30 секунд гелем фосфорной кислоты. Чтобы гарантированно протравить все поверхности, убедились, что гель попал в межзубные пространства, а также протек на вестибулярные поверхности зубов. Во избежание возникновения чувствительности нужно избегать попадания геля на обнаженные поверхности корней зубов.
Другой способ контролировать, чтобы композит не попадал в десневые промежутки, это использовать оттискной винилполисилоксан автоматического смешивания жесткой или средней вязкости, нанося его из пистолета в эти промежутки.
Затем зубы промыли водо-воздушной струей в течение 10 сек и высушили. Протравленные поверхности зубов должны выглядеть как замороженные. На все поверхности – язычные, интерпроксимальные и вестибулярные нанесли адгезив. Не засвечивали язычные поверхности до наложения ленты волокна.
С вестибулярной стороны в интерпроксимальные области нанесли композит, чтобы стабилизировать зубы перед наложением волокна с язычной стороны.
Такой выход на внешнюю сторону обеспечивает перекрестное шинирование каждого зуба, предотвращает его подвижность и укрепляет всю шину.
Пассивно установили клинья, чтобы не сместить зубы. Также клинья ограничивают затекание композита в придесневые промежутки.
Другой способ контролировать, чтобы композит не попадал в десневые промежутки, это использовать оттискной винилполисилоксан автоматического смешивания жесткой или средней вязкости, нанося его из пистолета в эти промежутки.
Чаще всего клинья не плотно закрывают промежутки, а убирать застывший композит занимает много времени. Очень важно, чтобы зубы были протравлены и высушены до использования такой блокировки.
Композит на вестибулярных поверхностях немного обрабатывают, чтобы убрать излишки и засвечивают в течение 30 секунд. Нанесение композита на вестибулярно-аппроксимальные поверхности защищает межзубные контакты от вторичного кариеса.
Если не наносить композит на аппроксимальные поверхности, обеспечивая обхват каждого зуба композитом на 180°, боковые силы при функционировании шины могут оторвать один из зубов от нее.
Вот пример, как зуб может отделиться от шины в результате неадекватного нанесения композита на вестибулярные поверхности.
На язычные поверхности наносят гибридный средней вязкости композитный материал из канюли. Если направить носик канюли под правильным углом, можно легко наносить композитный материал на язычные поверхности. На последнем зубе следует прижать канюлю к зубу, чтобы «обрезать» дорожку из композитного материала.
Наносят ленту Ribbond таким образом, чтобы она была по центру средней трети язычной поверхности зубов, ее вдавливают в композит, начиная от самого дистального конца, при этом композит должен немного выйти на как с десневой стороны от ленты, так и инцизальнее нее. Это говорит о том, что лента прижалась к зубам. Перед засвечиванием убирают излишки композитного материала.
После удаления излишков композитного материала, шину засвечивают в течение 60 секунд на каждую язычную поверхность, чтобы убедиться, что свет проник сквозь всю толщу композитного материала, дойдя до поверхности зубов.
Так выглядит шина с язычной стороны после светоотверждения. Обратите внимание, что лента близка к поверхности, и поверхность немного неровная.
После удаления неровностей на поверхности отвержденного композита с помощью финишного бора, язычную поверхность шины выравнивают текучим композитом, который наносят с помощью тонкой насадки.
Текучий композит засвечивают в течение 20-40 секунд на каждый зуб. При необходимости, текучий композит полируют.
Вестибулярные поверхности обрабатывают абразивными насадками с плоской рабочей частью Lamineer-S, которые монтируются в наконечник Profin (Dentatus, США).
Наконечник Profin совершает возвратно-поступательные движения.
Очень важно использовать насадки Lamineer для более удобного доступа и контроля, необходимого для деликатной и прецизионной обработки поверхностей композита в интерпроксимальных областях и удаления излишков отвержденного фиксирующего материала.
Доступ к десневому краю аппроксимальных поверхностей ограничен, поскольку зубы расклинены. Финишные штрипсы не будут хорошо работать на скругленных или выпуклых аппроксимальных поверхностях. Кроме того, обычные наконечники с вращающимися алмазными борами и головками, которые часто используют в таких ситуациях, здесь противопоказаны, поскольку они неизбежно создают неестественные просветы и неровные поверхности.
Насадки Lamineer бывают различной абразивности, они содержат алмазные частицы размерами от 150 мкм до 15 мкм, с их помощью можно проводить полировку до высокого блеска.
Окончательная полировка и доступ к труднодоступным для полировки областям достигается с композитными полировочными пастами, которые подаются через полую пластиковую насадку Lamineer или с помощью деформируемой насадки V-образной формы (Dentatus, США). V-образные насадки расширяются и принимают форму межзубного пространства.
При наличии открытых пространств между зубами пациента учат, как поддерживать гигиену и прочищать эти пространства интердентальной щеткой.
Изготовление шины из Ribbond завершено. Последним этапом при изготовлении шины является проверка окклюзии без каких-либо окклюзионных изменений и принятия пациентом ее эстетики. Законченная шина хорошо функционирует, не создавая дополнительного объема.
Внешний вид – обратите внимание, что мезиальная поверхность центрального резца была изменена с целью эстетики и контурирована в соответствии с соседним боковым резцом.
Пациентка сообщила, что она снова может жевать передними зубами без боли. Мобильность зубов отсутствовала.
Вид со стороны режущего края – объем шины минимальный. С помощью рентгенограммы подтверждают положение зубов.
На рентгеновском снимке видно, что волокно утоплено в композитный материал.
Это еще один пример шины на нижних зубах, изготовленной без препарирования.
До этого зубы были зашинированы только композитным материалом. Раз в несколько месяцев такая шина ломалась, и ее приходилось изготавливать заново.
Не было никакого препарирования, только удалили старый композитный материал. Шину изготовили согласно описанной выше методике.
Изготовленная шина с Ribbond обеспечивает поддержку и стабилизацию нижних передних зубов с пародонтальными проблемами.
Литература по теме
Tarnow DP, Fletcher P: Splinting of periodontally involved teeth: indications and contraindications. New York State Dental Journal, 52(5):24, 1986
Strassler HE, Serio FG: Stabilization of the natural dentition in periodontal cases using adhesive restorative materials. Periodontal Insights 4(3):4-10, 1997
- Miller TE: A new material for periodontal splinting and orthodontic retention. Compend Contin Educ Dent 14(6):800, 1993
Christensen G: Reinforcement fibers for splinting teeth. In CRA Newsletter 21(10):1, 1997
- Strassler HE, Scherer W, LoPresti J, Rudo D: Long term clinical evaluation of a woven polyethylene ribbon used for tooth stabilization and splinting. Journal of the Israel Orthodontic Society. 5(3):11, 1997
- Strassler HE, Haeri A, Gultz JP: New-generation bonded reinforcing materials for anterior periodontal tooth stabilization and splinting, Dental Clinics of North America 43(1):105-126, 1999.
- Serio FG: Clinical rationale for tooth stabilization and splinting. Dental Clinics of North America 43(1):1-6, 1999.
- Pollack RP: Non-crown and bridge stabilization of severely mobile, periodontally involved teeth: a 25-year perspective. Dental Clinics of North America 43(1):77-104, 1999.
- Дополнительную информацию о пародонтальных шинах и стабилизации Вы можете получить поиском на сайте Grateful Med.